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乳腺导管原位癌
概述
指发生在乳腺导管上皮细胞，处于疾病发展早期的恶性肿瘤
大多患者没有症状，部分患者可有乳头溢液、乳房肿块等
目前尚不明确，可能与遗传、激素紊乱、基因突变有关
以手术治疗为主，放射治疗为辅，必要时内分泌治疗
定义
乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是指导管上皮细胞恶性增生局限于导管内，尚未超出导管上皮基底膜，不侵犯周围间质的病变。
本病又称乳腺导管内癌，目前WHO将乳腺导管原位癌纳入癌前病变范畴。
发病情况
2020年中国女性乳腺癌发病率为59.0/10万，居全国女性恶性肿瘤发病谱首位。乳腺原位癌占所有新发乳腺癌的15%～30%。
每年约有30余万女性被诊断为乳腺癌，其中，约7.5万女性被诊断为导管原位癌。
40岁之前的DCIS非常罕见，65～69岁是DCIS的发病高峰，该年龄段女性DCIS发病率是40岁以下女性的10倍。
分类
按组织学改变分类
乳腺导管原位癌按组织学改变主要分为6种常见亚型：筛状型、实性型、粉刺型、乳头状型、微乳头型和Paget病型。
按核级别和坏死分类
以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象以及组织结构的分级模式，将导管原位癌分为低、中和高级别。
低级别导管原位癌
瘤细胞具低级别核的特征。
可呈筛状型、微乳头型、实体型等构型。
常有瘤细胞极向化现象。
通常无坏死，罕见粉刺性坏死。
少见钙化。
免疫组化染色：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）常呈弥漫强阳性，HER2和细胞角蛋白（CK）5/6均为阴性，Ki-67阳性指数较低。
中级别导管原位癌
瘤细胞具中间级核的特征。
多呈实体型、筛状型、微乳头型及粉刺型等构型。
可有细胞极向化现象。
可有点状或粉刺样坏死。
可见钙化。
免疫组化染色：ER、PR、HER2不同程度阳性，CK5/6阴性，Ki-67阳性指数介于低核级和高核级之间。
高级别导管原位癌
瘤细胞具高级别核的特征。
多呈粉刺型、实体型，亦可为微乳头型、筛状型、贴壁型及基底（细胞）样。
常缺乏细胞极向化现象。
常见广泛的粉刺性坏死，但也可无坏死。
常有钙化、管周纤维化和炎细胞浸润。
免疫组化染色：ER、PR常阴性，HER2常阳性，或呈三阴性，CK5/6可能阳性，Ki-67阳性指数高。
病因
致病原因
目前发病原因尚不明确，可能与遗传、激素水平紊乱及基因突变有关。
遗传
直系家族中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较没有家族史的人群高。
激素水平紊乱
基因突变
有乳腺癌易感基因BRCA-1/2突变者，发生乳腺癌的概率可明显升高。
高危因素
有明显的乳腺癌遗传倾向者。
月经初潮年龄小、绝经晚和月经周期短是患乳腺癌的高危因素。
终身不育者、首次生育年龄大于30岁和生育后未进行哺乳者的发病率较高。
患有乳腺重度不典型增生和乳头状瘤的患者发生乳腺癌的风险较大。
脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关。
饮酒可增加体内雌激素水平和生物利用度，每日饮酒3次以上的女性，乳腺癌的危险性增加50％～70％。
乳腺组织对电离辐射较敏感，过多暴露于射线者患癌风险较大。
30岁前接受过胸部放疗。
症状
主要症状
乳腺导管原位癌属于早期乳腺癌，患者多无明显症状，不易引起重视，通常在体检或乳腺癌筛查中发现异常。部分患者可有以下表现。
乳头溢液
是大多数乳腺类疾病通常具有的常见症状。在疾病早期，挤压乳房和乳头时，流出黄色、透明清亮或血性的液体。随着病情的发展，有时溢液为自发性。
乳房质地不均匀
患者摸自己的乳房时，可能会觉得有的地方硬一些，有些地方软一些，和另一侧正常的乳房手感相比，不是很均匀。
乳房肿块
肿块多为单发，且质地较硬，表面粗糙，增长较快，还可能与周围的组织发生粘连、活动度变小。
就医
就医科室
乳腺外科
发现有乳房肿块、乳头溢液等异常时，建议及时就医。
普通外科
乳腺癌高风险人群，建议定期进行乳腺癌筛查或防癌体检，可选择综合性医院的普通外科或甲乳外科等科室。
肿瘤内科
若确诊为乳腺导管原位癌，需要进行内科相关治疗时，可选择肿瘤内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如发现乳头溢液可拍照，作为就诊时医生诊断的参考。
医生一般会进行乳房检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现的乳房异常？
乳房的肿块有什么变化？
乳头是否有异常？有无乳头溢液？
溢液是什么颜色的？
病史清单
家族中是否有乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤病史？
以前是否有乳腺良性疾病，如不典型增生、乳头状瘤等？
是否长期雌激素替代治疗？
什么时候来的月经？生育情况如何？
是否伴有其他疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：如B超、CT、磁共振、PET-CT等。
实验室检查：如血常规、尿常规、便常规、生化检查等。
专科检查：肿瘤标志物报告、乳腺超声、钼靶等影像检查报告、乳腺活检或手术病理报告。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
临床表现
可有乳头溢液、乳房质地不均匀、乳房肿块等表现。
视诊乳房可有双侧乳房不对称、乳头有液体流出、乳房表面皮肤变化等。
触诊可有乳房包块，挤压乳头有液体流出。
影像学检查
B超检查
可以检查乳房有没有肿块，也可以确定淋巴结是否肿大。超声多表现为不均质低回声结节，形态不规则，后方回声衰减，可伴有导管扩张及钙化灶，可探及血流信号。
乳腺X线摄影
X线对钙化敏感，是发现乳腺导管原位癌的重要手段，主要表现为局灶性或播散性，大小、形态不一的钙化灶。有时也可见伴结节或肿块形成。
磁共振（MRI）检查
可以观察乳房导管内是否有钙化及肿块。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查
对于临床局部晚期、分子分型预后差或有症状可疑存在远处转移的患者进行治疗前分期有重要意义。
对于术后患者复诊过程中可疑出现局部复发或转移，包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等，有助于查找复发或转移灶。
实验室检查
肿瘤标志物
CA15-3和CEA联合检测，可为确诊乳腺癌提供补充证据，也用于术后复发或转移的监控。
病理检查
组织病理学检查是乳腺导管原位癌诊断的金标准。
最早表现为终末导管小叶单位输乳导管上皮细胞柱状内层的增生，形成腔内微小乳头状或乳头状的内向生长病灶。
病情进展坏死区域内常见钙盐沉积，甚至出现本病典型的钼靶征象微笑钙化灶。
鉴别诊断
乳腺囊性增生病
相似点：都可能出现乳腺肿块。
乳腺纤维腺瘤
相似点：都可能出现乳腺肿块。
不同点：乳腺纤维腺瘤一般好发于青年女性，18～25岁最常见；病史长，发展慢；肿块为圆形、椭圆形，中等硬度（类似于鼻子的硬度），表面光滑，活动良好。组织病理学检查有助于鉴别。
治疗
治疗目的：根治性切除肿瘤，达到临床治愈。
治疗原则：采用个体化和综合性治疗的原则。根据肿瘤的特点和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段。
手术治疗
全乳切除术
全乳切除术可有效降低局部复发率，研究表明接受全乳切除术的患者10年局部复发率为1%～2%。
对于病灶范围广泛、多中心病灶、弥散性分布的钙化、证实BRCA1/2基因突变、切缘阳性的患者，优先考虑全乳切除术。
单纯肿物切除术（保乳手术）
需要保乳的患者可行肿块切除。如切缘阳性可再次扩大切除，乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除。
在全乳切除或肿瘤再次扩大切除时发现有浸润性病变的患者，应按照浸润性癌的原则进行处理。
放疗
保乳手术患者术后应辅以放射治疗，以减少复发。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
接受保乳手术加放疗的患者，尤其是ER阳性的乳腺导管原位癌患者，术后可口服他莫昔芬等，以降低同侧乳腺癌复发风险和预防对侧乳腺癌发生。
绝经后的乳腺导管原位癌患者，保乳手术及全乳切除术的术后，采用芳香化酶抑制剂治疗以预防和降低对侧乳腺癌的风险。
预后
治愈情况
早期积极正规治疗，大部分乳腺导管原位癌的预后较好。不经治疗最终可能会发展为浸润性乳腺癌。
有文献报道，14％～53％的女性低级别导管原位癌可进展为浸润性乳腺癌。
预后因素
DCIS进展为浸润性癌的危险因素与组织病理学分级有关。
有研究结果显示，经过30年随访，28例低级别非粉刺样DCIS中有39%的患者进展为浸润性乳腺癌，此部分患者中45%因乳腺癌死亡。
有研究报道，低级别DCIS进展为浸润性癌的风险为13%，而高级别DCIS进展为浸润性癌的风险为36%。
危害性
有研究表明，乳腺导管原位癌未积极治疗或发现较晚，可能进展为浸润性乳腺癌。
疾病本身会对患者造成心理压力，导致焦虑等不良情绪。
日常
日常管理
生活方式
戒烟酒，多喝水，避免压力过大。
早睡早起，适度锻炼，保持健康体重。
饮食管理
饮食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
适当多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、豆类等富含维生素的食物，如西红柿、芹菜、苹果、香蕉、鸡蛋、黄豆等。
推荐低脂饮食，选用优质蛋白，如牛奶、鱼、鸡蛋、大豆等。
避免高脂饮食，及辛辣、刺激、生冷、油腻的食物。
心理支持
保持良好的情绪和心态，积极面对疾病。
学会向朋友和家人倾诉，避免压力过大，造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
随诊复查
术后5年以上者改为每年一次体检、一次钼靶摄片和乳腺超声检查。
预防
乳腺癌筛查有助于早期发现、早期诊断及早期治疗乳腺癌，最终降低人群乳腺癌的死亡率。
更多预防内容，请参考阅读乳腺癌。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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