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低位前切除综合征
概述
指行直肠癌低位前切除术后引起的肛门与肠道功能障碍
主要表现为便急、便频、排空障碍、失禁等
多与手术损伤、新直肠功能改变、新辅助放化疗等有关
主要有药物治疗，辅以其他治疗
定义
低位前切除综合征是指直肠癌患者行低位前切除术后出现的肛门与肠道功能障碍的综合征，常导致患者术后生活质量下降。
主要表现有失禁、排便频率增多、排便急迫、排空功能障碍等。
发病情况
直肠癌低位前切除术，术后出现低位前切除综合征的发生率为80%～90%。
病因
致病原因
低位前切除综合征的病因尚不完全清楚，可能与以下因素有关。
手术损伤
肛门括约肌的切除、损伤以及周围神经损伤是导致低位前切除综合征的主要因素之一。
术中左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断，减少抑制性刺激，从而导致了肠道蠕动的增加，因此，患者出现腹痛和排便频率增加的症状。
手术操作不同程度地损伤盆底及直肠周围肌肉，造成肛门自主控便能力和收缩功能降低，影响了肛门的排便功能。
此外，有研究显示吻合口离肛缘越近，术后发生功能障碍的可能性就越大，严重程度就越高。
新直肠功能改变
直肠癌术后新直肠的功能是决定术后排便功能的重要因素。
主要与新直肠容积减小、痉挛性运动过度、损伤自主神经等相关。
新辅助放化疗
直肠癌术前短期放化疗导致肛门外括约肌的超微结构改变，容易引起低位前切除综合征。
吻合口瘘
直肠癌术后吻合口瘘可使局部发生炎性改变、组织坏死，导致括约肌、神经损伤，影响盆底肌肉及括约肌收缩以及组织的顺应性。
发生吻合口瘘可使低位前切除综合征的发生率增加3.5倍。
高危因素
以下情况容易引起低位前切除综合征。
曾行直肠癌低位切除术。
曾行全直肠系膜切除术。
吻合口距肛缘的距离近。
预防性造口及造口还纳时间晚。
曾行术前、术后放化疗。
出现吻合口瘘。
症状
主要症状
失禁
包括排气失禁和排便失禁。
主要表现为不能控制排气、不自主溢出稀便。
排便频率增加
排便次数增加是低位前切除综合征的典型症状。
常伴有腹胀、腹痛等排空障碍表现。
排便急迫
可表现有便意时要立刻寻找卫生间，否则漏出粪便。
便秘和排空功能障碍
可表现为如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。
还可能有排便后疼痛、里急后重等。
其他症状
尿失禁
可表现为不自主排尿，排尿时没有尿意。
性功能障碍
可出现性能力及性欲下降等症状。
并发症
肛周炎
因排便频繁，粪便刺激肛周皮肤，出现肛周炎。
常表现为肛周皮肤红肿、潮湿、瘙痒，伴有粗糙、糜烂、皲裂。
食欲减退
患者情绪抑郁、焦虑，担心因进食造成排便频繁，因而出现食欲减退、不愿饮食。
营养不良
食物摄入量减少、频繁排便消耗增加等多种因素造成了营养不良。
常出现水肿、消瘦、乏力等症状。
就医
就医科室
肛肠科
直肠癌术后出现排便频率增加、排便急迫、排空功能障碍、失禁等症状时，建议及时就医。
普外科
出现上述症状，如果医院没有设置肛肠科，也可以就诊于普外科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少活动。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有排便频率增加、排便急迫、排空功能障碍、便秘、失禁？
是否有尿失禁、性能力及性欲下降？
是否有排便后疼痛、里急后重等？
病史清单
是否曾行直肠癌低位切除术、全直肠系膜切除术？
术前、术后是否放化疗？
是否吻合口距肛缘的距离近、预防性造口以及还纳时间晚？
是否出现吻合口瘘？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：排便动态造影、盆底磁共振成像（MRI）。
内镜检查：肛门镜。
其他检查：直肠肛管测压。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止泻药：洛哌丁胺。
促胃肠动力药：莫沙必利。
诊断
诊断依据
病史
曾行直肠癌低位切除术、全直肠系膜切除术。
术前、术后行放化疗。
吻合口距肛缘的距离近、有预防性造口以及还纳时间晚。
出现吻合口瘘。
临床表现
有排便频率增加、排便急迫、排空功能障碍、便秘、失禁等症状。
医生直肠指诊可显示肛管括约肌松弛。
影像学检查
排便动态造影
可以确定直肠肛管内的情况，有助于判断直肠排空、失禁、吻合口狭窄等情况。
盆底磁共振成像（MRI）
用于判断患者盆底软组织的情况。
如果结果显示盆底软组织松弛，可辅助诊断低位前切除综合征。
检查前应去除身上的义齿、戒指、耳环等一切金属物品，装有心脏起搏器需要提前向医生说明。
内镜检查
肛门镜检查
用于观察肛门、直肠的情况。
如果结果显示黏膜红肿，无溃疡、有出血、无息肉等，可辅助诊断低位前切除综合征。
检查前需要排空大小便。
特殊检查
直肠肛管测压
用于判断肛门、直肠的压力。
如果结果显示肛管静息压、收缩压显著下降，肛管高压区长度变短，可辅助诊断低位前切除综合征。
检察前2小时需要排空大便，以免直肠中有粪便而影响检查。
鉴别诊断
当出现排便频率增加、大便性状改变，考虑低位前切除综合征时，应注意与以下疾病鉴别。
溃疡性结肠炎
相似点：均可以出现排便频率增加、大便性状改变等症状。
不同点
溃疡性结肠炎患者一般没有低位前切除术手术史。
除了以上症状还有腹痛、腹泻、黏液脓血便。
直肠指诊可发现触痛、指套带血等，有助于鉴别。
肠结核
相似点：均可以出现排便频率增加、大便性状改变等症状。
不同点
肠结核患者有结核感染史，除了以上症状还有腹痛、腹泻、黏液脓血便。
结肠镜显示节段性分布、纵形溃疡，有助于鉴别。
克罗恩病
相似点：均可以出现排便频率增加等症状。
不同点
克罗恩病患者一般没有低位前切除术手术史。
除了以上症状还有腹痛、腹泻、便秘、低热、盗汗等。
结肠镜显示黏膜充血、水肿、溃疡等，有助于鉴别。
治疗
治疗目的：改善肠道功能，缓解症状，改善生存质量。
治疗原则：主要为药物治疗，可辅以其他治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
止泻药物
可用于降低结肠动力，并可增加肠张力。
常用药物：洛哌丁胺、蒙脱石散等。
不良反应：口干、胃肠痉挛、便秘、恶心和皮肤过敏等。
妊娠期妇女、哺乳期妇、幼儿禁用。
5-羟色胺受体激动剂及拮抗剂
调节肠道功能，从而改善大便失禁。
排便频繁时常用药物：5-羟色胺受体拮抗剂（雷莫司琼）。
便秘时常用药物：5-羟色胺受体激动剂（莫沙必利）。
肠道菌群制剂
适用于肠道菌群失调。
其他治疗
盆底康复治疗
盆底康复治疗是无创治疗，操作简单，适用于大便失禁的低位前切除综合征。
包括盆底肌肉训练、生物反馈训练和直肠气囊训练。
可恢复控制排便的能力，改善排便次数、肛门直肠压力。
阴道炎、神经系统肿瘤患者禁用。
肛门灌洗
适用于早期低位前切除综合征，尤其是合并高危因素者。
可明显改善失禁症状和患者生活质量。
急腹症、妊娠、严重心血管疾病患者禁用。
骶神经刺激
适用于排粪失禁、便秘者。
骶神经刺激是一种两阶段的手术，第一阶段进行2～4周的测试期，如果反应良好，第二阶段植入明确的神经调节剂。
并发症有刺激部位的疼痛、感染、一过性电休克等。
预后
治愈情况
不治疗无法自愈。
积极治疗后可改善便秘等症状，但术后10年或更长时间仍会存在低位前切除综合征。
预后因素
低位前切除综合征的预后与直肠癌的病情轻重、患者身体素质、是否及时治疗有关。
如果患者直肠癌的病情重、年龄大、营养状况差、免疫功能低下，一般预后较差。
如果能早诊断、早治疗、后期护理到位，一般预后相对较好。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、有营养为主。
建议少食多餐，进食营养、清淡易消化的流质、半流质食物。
多饮水。
应注意补充营养，必要时经静脉补充营养。
多摄入高纤维、低脂肪的食物。
避免饮酒、冷饮、辛辣刺激性食物。
生活管理
外出当日降低食物的摄入量。
出门前排空肠道。
提前了解活动地点的厕所位置。
携带或使用失禁垫等。
心理支持
患者症状明显、不适，严重影响患者的术后生活质量，很容易产生自卑、恐惧的心理。
应及时了解患者的心理活动，对患者进行心理疏导。
病情监测
注意观察排便的次数、量。
注意观察大便的性状。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
主要复查内容包括盆底MRI、肛门镜检查等。
预防
预防低位前切除综合征的重点在于以下几个方面。
定期体检，筛查直肠癌。
直肠癌手术有一定的难度，建议选择大型正规医院和技术能力较强的医生，可减少手术后并发症。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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