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急性胃十二指肠溃疡穿孔
概述
胃十二指肠溃疡的常见并发症
可出现上腹部突发“刀割样”剧痛等症状
由胃十二指肠溃疡导致
主要为手术治疗，辅以非手术治疗
定义
急性胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡进一步发展，穿透胃壁或十二指肠壁，从而引起一系列症状。
急性胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，也是严重并发症，还是外科常见的急腹症。
起病急、变化快，病情严重，需紧急处理，若诊治不及时可危及生命。
分类
具体可分为胃溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡合并穿孔。
胃溃疡穿孔
由胃溃疡、胃部肿瘤或外伤导致的穿孔为胃溃疡穿孔。
多见于胃小弯（约60%），约40%分布于胃窦及其他各部。
十二指肠溃疡穿孔
多发生在球部前壁（约90%）。
胃十二指肠溃疡合并穿孔
胃溃疡、十二指肠溃疡同时出现穿孔，为胃十二指肠溃疡合并穿孔。
一般少见。
病因
致病原因
急性胃十二指肠溃疡穿孔主要是由胃十二指肠溃疡发展，引起溃疡穿孔。
胃十二指肠溃疡
胃十二肠黏膜发生炎性缺损，病变穿透黏膜肌层或达更深层次，形成胃十二指肠溃疡。
通常与胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡有关。
还与幽门螺旋杆菌感染、长期使用损伤消化系统的药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等）、黏膜防御与修复异常、遗传等有关。
溃疡穿孔
胃十二指肠溃疡，如持续发展，穿透至胃十二指肠的浆膜层，进入腹腔，形成急性胃十二指肠溃疡穿孔。
诱发因素
以下因素为急性胃十二指肠溃疡穿孔的诱发因素，会导致其发作或加重。
不良习惯：大量饮酒、长期吸烟、暴饮暴食、过度疲劳。
长期患有胃石症。
腹部曾行放疗。
患有少见的感染性疾病：单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒感染等。
情绪激动：精神紧张、易激动，有抑郁、焦虑及神经质等疾病。
症状
急性胃十二指肠溃疡穿孔可突发上腹部“刀割样”剧痛、面色苍白、出冷汗、肢体发冷，还可伴有恶心、呕吐，严重时可有血压下降。
主要症状
剧烈腹痛
患者突发上腹部剧痛，呈“刀割样”。
腹痛迅速波及全腹，腹部僵硬，呈“板状腹”，腹式呼吸减弱或消失。
患者可以清楚地回忆起剧痛发作的时间。
常为被动体位，表现为屈膝、不敢翻动及深吸气。
其他症状
恶心、呕吐
部分患者可伴有恶心、呕吐等症状。
早期休克表现
剧烈的腹痛可使患者出现早期休克表现。
可出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷。
持续发展可出现血压下降、昏迷等表现。
并发症
急性胃十二指肠溃疡穿孔可出现以下并发症。
继发性腹膜炎
穿孔后，强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液及食物，还有大量细菌溢入腹腔，引起继发性腹膜炎。
休克
穿孔后消化液的大量丢失入腹腔，使机体血液浓缩，有效血容量不足，导致休克。
可出现低血压、烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷等症状。
麻痹性肠梗阻
穿孔后期或穿孔较大者，可出现麻痹性肠梗阻。
可出现严重恶心、呕吐，呕吐为持续性，呕吐物可有肠内容物，伴有恶臭等症状。
瘘管
溃疡穿孔，穿破入空腔器官，形成瘘管。
胃溃疡可穿破入十二指肠或横结肠、形成肠瘘，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐，停止排便、排气等症状。
就医
就医科室
急诊科
出现突发的腹部剧痛、面色苍白、出冷汗，还伴有恶心、呕吐等危急症状时，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
普外科
若需急诊行穿孔修补手术或急诊根治手术，急诊科可能会请普外科会诊或将患者转入普外科进行手术治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现突发腹部疼痛、伴有恶心、呕吐时症状时，应当立即禁饮水、禁食。
尽量记录出现过的症状、持续时间等，以便给医生更多参考。
患者应有家属陪同，以免发生意外情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现突发性的腹部疼痛？
腹部是否僵硬、拒按？
是否有面色苍白、出冷汗、肢体发冷、恶心、呕吐？
病史清单
是否患有胃十二指肠溃疡、幽门螺旋杆菌感染？
患者是否为精神紧张、易激动、抑郁、焦虑及神经质人群？
近期是否有外伤、烧伤？
是否长期使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗？
是否有暴饮暴食、大量饮酒、长期吸烟、过度疲劳等不良习惯？
是否曾行放疗？
是否长期患有胃石症？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、血生化。
影像学检查：立位腹部平片、腹部超声、腹部CT。
其他检查：幽门螺杆菌检查、腹腔诊断性穿刺。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：阿司匹林、布洛芬等。
诊断
诊断依据
根据病史和临床表现，结合实验室及影像学检查，可对胃十二指肠穿孔进行诊断。
病史
患有胃、十二指肠溃疡、胃石症，有幽门螺旋杆菌感染。
近期有外伤、烧伤、严重疾病。
长期使用某些药物治疗、腹部曾行放疗。
容易精神紧张、激动，有精神疾病。
有不良饮食、生活习惯。
临床表现
患者表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动。
突发上腹部“刀割样”剧痛，腹痛波及全腹，呈“板状腹”，腹式呼吸减弱或消失，全腹出现压痛。
患者面色苍白、出冷汗，还可伴有恶心、呕吐等。
辅助检查
一般情况下，首选腹部立位平片检查，可合并其他以下检查。
实验室检查
包括血常规、C反应蛋白、血生化。
血常规、C反应蛋白可帮助了解白细胞、中性粒细胞等情况，判断身体是否存在感染。
血生化可了解胆红素、淀粉酶、脂肪酶、电解质（钠、钾、钙、氯等）等变化情况。
影像学检查
包括立位腹部平片、腹部超声、腹部CT等。
立位腹部平片：可见膈下有游离气体，表明有气体进入了腹腔。
腹部超声、腹部CT：也可发现腹中气体，并且可帮助与胰腺炎、胆囊炎等疾病进行鉴别诊断。
其他检查
包括腹腔诊断性穿刺、幽门螺杆菌检查。
腹腔诊断性穿刺：检查时发现消化液，则可确诊急性胃十二指肠溃疡穿孔。
幽门螺杆菌检查：可以通过侵入性方法（通过胃镜钳夹组织活检）和非侵入性方法（碳13呼气实验）检测出幽门螺杆菌，以明确溃疡穿孔是否是由于幽门螺杆菌感染所致。
鉴别诊断
可引起腹部突发剧烈疼痛的疾病均需与急性胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。
急性胆囊炎
相似点：均可导致出现突发的上腹部疼痛，患者可有面色苍白、出冷汗，伴有恶心、呕吐等，严重时均可导致患者休克表现。
不同点
胆囊炎一般表现为右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。
胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但立位腹部平片检查膈下无游离气体。
超声检查提示胆囊炎或胆囊结石，有助于鉴别。
急性阑尾炎
相似点：均可导致出现突发的腹部疼痛，患者均可有恶心、呕吐、发热、血压下降等临床表现。
不同点
急性阑尾炎一般症状较较急性胃十二指肠溃疡穿孔轻，部分急性阑尾炎有典型的转移性右下腹痛。
急性阑尾炎，腹部压痛部位一般局限于右下腹的一个固定点（通常为麦氏点），无腹壁板样强直。
立位腹部平片检查无膈下游离气体，有助于鉴别。
急性胰腺炎
相似点：均可导致出现上腹部疼痛，患者还可有恶心、呕吐、发热、血压下降等临床表现。
不同点
血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。立位腹部平片检查膈下无游离气体，腹部CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出，均有助于鉴别。
肝破裂出血
相似点：患者均可突发上腹部疼痛，伴有发热、血压下降等症状。
不同点
腹腔穿刺可抽出不凝血，腹部超声和CT检查提示有肝破裂及腹腔积液，均有助于鉴别。
治疗
治疗目的：尽快处理穿孔位置，防治继发感染，减少并发症。
治疗原则：减少胃内容物继续外漏，加速穿孔闭合，抗感染治疗及应用营养支持药物，尽量减少并发症。
非手术治疗
适于一般情况好，年轻，主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔患者。
禁食水、持续胃肠减压
对于接受非手术治疗或手术治疗的患者，均应当进行禁食水、持续胃肠减压。
对于非手术治疗者，持续胃肠减压，能减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退。
对于接受手术者，胃肠减压可减小肠道张力，减小消化液对缝合口的腐蚀，促进愈合。
控制感染
接受保守治疗或手术治疗的患者均应当接受抗生素抗感染治疗。
使用抑酸药物
不论是否接受手术治疗的患者，均应当接受抑酸药物治疗。
输液、营养支持
不论是否接受手术治疗的患者，在穿孔未愈合之前不能进食。
需要根据患者内环境情况，补充水、钠、钾、钙等，维持内环境平衡。
还需静脉输入营养液进行营养支持。
手术治疗
如非手术治疗6～8小时后病情继续加重，应立即手术治疗。
手术治疗为胃、十二指肠穿孔的主要治疗方法，根据患者情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。
需要提出的是，不论采取何种术式，腹内灌洗都是手术的重要环节，包括腹膜腔、肝上间隙、肝下间隙、盆腔等，一般推荐用6～8L的温热生理盐水冲洗腹腔。
单纯穿孔修补术
手术方式
一般分为穿孔修补术及腹腔镜溃疡穿孔修补术。
适应证
穿孔修补术
穿孔时间超过8小时，合并有严重的腹膜炎体征；
术中发现腹腔污染严重，胃十二指肠明显水肿；
患者全身情况差，难以耐受较大或较长时间的手术；
以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻等并发症。
腹腔镜溃疡穿孔修补术
急性穿孔；
腹腔内渗液不多，术前患者腹膜炎症状不重，仅上腹疼痛、压痛，患者年轻；
全身情况较好，能耐受人工气腹；
能排除溃疡恶变或胃癌穿孔的。
术后并发症
术后修补处漏：是最常见的并发症，发生率约为1.5%～16%，主要发生在腹腔镜纤维蛋白胶修复患者。
肺炎：可能与气腹有关。
此外还有腹内脓肿、肠梗阻、外瘘、出血等。
术后注意事项
术后在穿孔修补附近及盆腔内可能会放置引流管。
需注意引流管是否固定、通常，有液体流出。
注意伤口及引流管周围是否有红肿、疼痛、渗出。
急诊根治性手术
适应证
有下列情况时应争取做急诊根治性手术。
多年溃疡病病史，症状较重，反复发作；
曾有过穿孔或出血史；
穿孔并发出血；
胼胝状溃疡；
疑有癌变的胃溃疡穿孔；
多发性溃疡；
患者全身情况良好，无严重的合并病。
手术方式
常用的手术方式包括胃大部切除术、迷走神经切断附加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。
术后并发症
术后注意事项
术后注意观察生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温等）。
注意引流管中引流液的颜色、性状和量，还有伤口愈合情况。
预后
治愈情况
急性胃十二指肠溃疡穿孔不可自愈。
穿孔治疗及时，一般预后良好。
危害性
年老、体弱的胃、十二指肠肿瘤患者，穿孔可严重打击患者的身体健康水平。
急性胃十二指肠溃疡穿孔，可导致患者出现继发性腹膜炎、瘘管，从而影响患者的消化功能，严重者可频发肠梗阻。
穿孔引起感染可进入血流，从而导致患者出现感染性休克等，严重者可危及患者生命。
日常
日常管理
饮食管理
均衡膳食，不吃辛辣刺激、油腻的食物。
少食多餐，清淡饮食，切勿暴饮暴食。
戒酒。
日常管理
劳逸结合，疾病恢复期适当运动，以促进恢复。
避免劳累，保证休息。
戒烟。
心理支持
应心情愉悦，放平心态，不要给自己过大的精神压力。
家属应适当给予患者关爱与支持。
病情监测
对于患有胃、十二指肠溃疡病者，应关注其腹部症状、面部表情等变化。
密切关注腹部体征、疼痛部位、恶心呕吐等症状变化。
可监测呼吸频率、血压、心率和指氧（经皮脉搏血氧饱和度）水平。
随诊复查
定期随诊复查，以便医生评估病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间遵医嘱即可。
预防
预防急性胃十二指肠溃疡穿孔的重点在于积极治疗原发病（胃十二指肠溃疡），以免出现穿孔。
对于有幽门杆菌杆菌感染患者，应系统、规范治疗。
对于患有溃疡病且精神易紧张、激动、抑郁、焦虑及神经质人群，做好心理疏导工作及心理治疗，勿从事可导致情绪较大波动的工作。
戒烟、戒酒，避免暴饮暴食。
若需长期使用激素、非甾体类药物，应谨遵医嘱，切勿随意增减，遵循好服药与就餐的先后顺序。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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